19/2/13

Enfermedades Profesionales y Psicodiagnóstico


Un accidente de trabajo es un acontecimiento inesperado ocurrido en el trabajo o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo o viceversa (in itinere), habiendo sido ya descritos algunos de los posibles trastornos psíquicos que pueden sobrevenir a la víctima.
Una enfermedad profesional es aquella producida por causa del lugar o del tipo de trabajo. Existe un Listado de Enfermedades Profesionales establecido por el Decreto Nº 658/96 y su norma modificatoria Decreto Nº 1167/03 en el cual se identifica el agente de riesgo, cuadros clínicos, exposición y actividades en las que suelen producirse estas enfermedades. Si la enfermedad no se encuentra en el listado y se sospecha que es producida por el trabajo, hay que realizar la denuncia ante la ART, el Empleador Autoasegurado o el Empleador no asegurado, y será la Comisión Médica la que definirá si se reconoce la enfermedad profesional en ese caso.
Si bien las enfermedades profesionales se encuentran determinadas principalmente por el ejercicio de actividades que requieren la manipulación continua de sustancias tóxicas, ruidos, vibraciones, etc., siempre está presente la posibilidad de que aparezca un trastorno mental determinado por la situación de enfermedad derivada de la actividad laboral.
Las enfermedades profesionales diagnosticadas y los consecuentes valores de incapacidad, originan muchas veces trastornos depresivos más o menos severos, cuadros clínicos de ansiedad, trastornos somatomorfos o de hipocondría de distinta gravedad; al tiempo que las implicancias relativas al pronóstico de la patología orgánica cobran el valor de una sentencia de empeoramiento progresivo que pueden consolidar y cronificar cualquier trastorno psíquico asociado.
Una adecuada evaluación del porcentaje de incapacidad sobreviniente debería incluir siempre la vertiente psicopatológica de la enfermedad profesional existente ya que, seguramente, la enfermedad misma, su diagnóstico, los estudios y tratamientos indicados tendrán una repercusión psíquica que podrá conformar una entidad psicopatológica que requiera atención y tratamiento.



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17/2/13

El Diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático en Casos de Mobbing o Acoso Laboral


En algunas ocasiones, los fenómenos de Mobbing producen en las víctimas del acoso una sintomatología compatible con un cuadro clínico de Trastorno Por Estrés Postraumático, pero en muchos casos el diagnóstico formulado en los dictámenes periciales termina siendo el de un Trastorno Adaptativo. Un obstáculo interpuesto por la clasificación DSM IV en el primero de los criterios diagnósticos para este trastorno parece ser insalvable, y la consecuencia inmediata es un dictamen que no refleja la realidad psíquica de la víctima ni el verdadero grado de incapacidad existente.
El Criterio A del Manual De Diagnóstico y Estadística DSM IV-TR y sus versiones anteriores determinan que la persona debe haber estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que se han cumplido dos condiciones:
1- ha experimentado, presenciado, o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
2- ha respondido con un temor, una desesperanza, o un horror intensos.
De esta manera, la primera de las condiciones determina que el trastorno sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física; el individuo es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a través de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves.

Aún cuando en una evaluación todo haga pensar en que la víctima padece este trastorno, la dificultad planteada por este primer criterio determinarán cuestionamientos al diagnóstico enunciado en el dictamen o harán más probable que el perito termine diagnosticando un trastorno de menor entidad.
Es sabido que no alcanza con sostener la existencia de una relación de causalidad entre un hecho y un daño psíquico sino que también hay que probarlo. Es con esa finalidad que se ofrece una prueba pericial, la cual debe proporcionar toda la información que sea relevante acerca del examinado, y esta realidad tiene un valor de verdad independientemente de los tecnicismos.
Desde el psicoanálisis sabemos que ninguna teoría o clasificación es absoluta y, si bien esto a veces parece ser un obstáculo infranqueable, también deja de serlo en tanto el profesional puede considerarlo solo como uno de los recursos disponibles.
Otra clasificación del mismo rango que el DSM IV es la CIE-10 de la O.M.S. y presenta algunas diferencias entre las que el aspecto más distintivo es la caracterización del acontecimiento traumático por medio de la descripción siguiente:
“acontecimiento estresante o una situación breve o duradera de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar permanente en prácticamente cualquier individuo”
Si bien es casi idéntica a la incluida en las clasificaciones DSM, la consideración de situaciones duraderas que causarían por sí mismas un malestar permanente en cualquier persona, marca una diferencia capaz de hacer más flexibles algunos límites establecidos por el mencionado Criterio A del DSM IV.
Como siempre, el análisis de cada caso particular proporcionará las respuestas acerca del diagnóstico adecuado y la forma de que los fundamentos tengan la consistencia necesaria para resistir cualquier cuestionamiento.
Puede entonces diagnosticarse un TEPT sin que se verifique la existencia de un acontecimiento traumático que tenga las características enunciadas en ambas clasificaciones?
El acoso moral en el trabajo es una vivencia amenazadora para la integridad de la víctima, porque el grupo acosador ataca repetitivamente los conceptos simbólicos vitales y porque los testigos mudos le niegan el apoyo social. La víctima vive en un estado de vulnerabilidad permanente de indefensión, desesperanza, miedo y angustia vital, con la particularidad de que este estado de vulnerabilidad ha sido creado en la víctima dentro del mismo entorno laboral.
Cómo sostener el diagnóstico y los valores de incapacidad no tiene una única respuesta. Parte importante de la estrategia del perito al fundar las conclusiones del dictamen será la elección de una clasificación gnosográfica y de las técnicas de psicodiagnóstico más adecuadas para ese caso particular.

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15/2/13

El Psicodiagnóstico De Rorschach En Las Pericias Psicológicas


El Psicodiagnóstico de Rorschach es el principal test de la personalidad dentro del campo de los tests proyectivos. Analizando el modo en que un individuo organiza las manchas de tinta, es posible conocer las principales características intelectuales, emocionales y del funcionamiento del Yo.
Al expresar lo que ve en las manchas de tinta del test, el individuo no responde en base a lo que sabe que se espera de él, ya que no hay respuestas correctas o incorrectas. Y sin saberlo su interpretación de las manchas revela aspectos de su personalidad que no puede o no está dispuesto a revelar voluntariamente.
La interpretación del test no se basa exclusivamente en las respuestas en sí, es mucho más complejo que eso. Por lo tanto es muy difícil engañar al profesional que administra el test para lograr que éste llegue a diagnosticar un perfil en particular. Es más que difícil, imposible, aún cuando alguien haya intentado instruir a la persona examinada acerca de las respuestas más apropiadas.
No serviría de nada que alguien propusiera una lista de respuestas para “pasar” el test, porque no existe tal lista. Hay varias páginas en Internet que aconsejan determinadas respuestas a cada lámina, y mucho se habló acerca de la publicación de las láminas en la Wikipedia junto a algunas respuestas posibles en las principales localizaciones, como si el “secreto” del Rorschach hubiera sido finalmente develado.
En el ámbito de la peritación psicológica forense seguir esta clase de consejos con la finalidad de lograr los resultados deseados en un Psicodiagnóstico de Rorschach no es una buena idea. En primer lugar porque todas las respuestas proporcionadas son obvias, y además sugieren dar una única respuesta a cada lámina. Consecuentemente, el test podría ser descartado por carecer de una cantidad suficiente de respuestas o, si es tenido en cuenta, el perfil resultante sería el de un examinado totalmente carente de originalidad o creatividad.
Quien sugiera un asesoramiento para fraguar un Rorschach probablemente no tenga la menor idea de cómo funciona esta técnica en la que no solo importa qué es lo que se ha visto, sino también la cantidad de respuestas, dónde las ha visto, cómo, cuándo y por qué.
Importa el contenido de la respuesta, pero también su cantidad, su ubicación, la posición en la que el concepto ha sido visto, el tiempo que ha llevado la reacción al estímulo y qué factores han intervenido como determinantes de cada una de las respuestas.
El análisis cuantitativo de localizaciones, determinantes, contenidos, proporciones, relaciones, porcentajes, etc. llevará también un análisis cualitativo y algunos de los valores se expresarán también en un psicograma que dirá mucho acerca del sujeto examinado, de los aspectos intelectuales, de su relación con la realidad y con los demás, de sus aspectos emocionales, de sus formas de reaccionar a los estímulos del medio, de sus mecanismos de defensa, presencia de angustia, temor, depresión, actividad y pasividad, agresividad e impulsividad, vida interior, etc. etc.
Alguien seguramente pensará que nada es imposible y que una técnica de psicodiagnóstico no debe ser la excepción a la regla que muchas veces ha respaldado la historia. Tal vez solo sea “casi imposible” poner en práctica los mejores recursos disponibles para la simulación durante una evaluación pericial y lograr los resultados más convenientes.
El Rorschach y el MMPI-2 son actualmente dos de las técnicas más valiosas y reconocidas. Tal vez no solo sea posible memorizar las respuestas para tener los signos Ro que se desean, tal vez también sea posible memorizar las 567 respuestas del inventario MMPI-2 que resulten más convenientes, y que todo esto resulte en una coherencia intra e intertest dentro del proceso de evaluación que haga posible el engaño. Claro que todo esto también daría un dato con la suficiente certeza acerca de la estructura psíquica del examinado.


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11/2/13

Delirio y Alucinación: Verdades Históricas

El delirio es una “…perturbación del contenido del pensamiento, producto de un juicio desviado y tendencioso, que elabora una trama más o menos compleja, más o menos verosímil o absurda, pero siempre patológicamente errónea, y de cuya realidad el enfermo tiene una completa certeza y se mantiene irreductible en sus convicciones.”
Respecto del juicio puede señalarse que cumple su función por medio de dos etapas. La primera etapa de elaboración se realiza a través de la relación e identificación y la segunda etapa crítica se cumple por medio de la comparación y valoración.
Respecto del error patológico lo que puede decirse es que el mismo se diferencia del error normal en que es irreductible, no es alcanzado por la experiencia, ni por la demostración, ni por la persuasión.
Este error patológico se deriva de la falla de la función judicativa que se evidencia en el sujeto delirante por una comparación y valoración desviadas.

Estos conceptos, si bien tienen una gran importancia en el momento de determinar acerca de la existencia de una ideación delirante, y junto con otros conceptos vinculados con el grado de sistematización del delirio, su argumento y mecanismo de formación predominante, etc. pueden también orientar hacia un diagnóstico, no deja de tener importancia poder llegar a saber algo sobre el por qué de su contenido y argumento, aún cuando esto constituya únicamente una inquietud del examinador, y hasta pueda ser irrelevante respecto de las conclusiones periciales relativas al estado mental del imputado en el momento de los hechos que motivaron su detención.

Construcciones en Psicoanálisis (1937) es uno de los textos en los que Freud sostiene que el delirio debe su poder de convicción a un elemento de la verdad histórica que se viene a insertar en el lugar de una realidad rechazada. El delirio viene a llenar este vacío y en este sentido Lacan dirá que el delirio es una metáfora suplente. Freud dice que debe su poder al elemento de verdad histórica que han traído del pasado primigenio, de lo anterior a la represión primaria. El delirio, por un lado en el lugar de una realidad rechazada, en el lugar de lo no inscripto y, al mismo tiempo, dando cuenta de esa verdad primigenia.
En este mismo sentido Freud sostiene respecto de las alucinaciones que lo que se presenta es algo visto u oído, algo vivenciado por el sujeto, y es de esta manera que afirma que tanto las alucinaciones como los delirios son verdades históricas, por "algo" se alucina una cosa y no otra, siendo el delirio contrainvestidura y por este motivo también restitutivo. En el Manuscrito H Freud habla del delirio como contrainvestidura y de la homologación del delirio con el Yo en tanto plantea precisamente al Yo como contrainvestidura.
De aquí partirá el trabajo de poder relacionar la temática delirante con la historia y llegar a saber algo acerca de la manera en que determinados acontecimientos y relaciones condujeron a la enfermedad actual y así, tal vez, poder encontrar en algún caso una explicación que traspase la frontera del diagnóstico y nos acerque a un por qué.


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5/2/13

Psicodiagnósticos En Juicios De Adopción


En los procesos de adopción se requiere la realización de un psicodiagnóstico a los aspirantes que se convertirán, llegado el momento, en los padres del niño que se integrará a la familia.
El profesional de la psicología no debe perder nunca de vista cuál es el horizonte del estudio que se le solicita y, en mérito de ello, tanto las conclusiones finales del proceso psicodiagnóstico como la elección de las técnicas de exploración psicológica administradas a lo largo del mismo deben ser coherentes con su finalidad.
Así como en un psicodiagnóstico destinado a evaluar la existencia de un daño psíquico y el grado de incapacidad determinado por un trastorno mental, el énfasis está puesto en un diagnóstico psicopatológico; en el caso de un psicodiagnóstico destinado a un juicio de adopción el énfasis estará puesto en todos aquellos elementos capaces de evidenciar la capacidad de los integrantes de la pareja para incluir a un tercero en el hogar, tercero simbólico en la psiquis de cada uno de los miembros de la pareja parental.
No significa esto que pueda pasarse por alto la evaluación clínica respecto de la existencia de una patología psíquica de importancia en los futuros padres, ya que por ej. los trastornos psicóticos, los trastornos relacionados con abuso de sustancias, etc. constituyen un obstáculo que debe informarse si es detectado. Significa que la temática adoptiva es el punto central de evaluación una vez que la patología mental ha sido debidamente descartada.
Así es que las técnicas proyectivas como el H.T.P., muy útiles en la evaluación y en la objetivación de trastornos de ansiedad en los psicodiagnósticos orientados a diagnosticar patología, pueden y deben ser evaluados de acuerdo a lo que se busca saber en un caso de adopción. Esto implica alejarse de una inútil evaluación mecánica de una técnica proyectiva para poder realizar una tarea artesanal en la que se considere en primer lugar cuál es el objetivo de la evaluación para no pasar por alto lo que realmente es importante y saturar las conclusiones con detalles innecesarios que nunca serán de utilidad para nadie.
El objetivo es conocer algo de los integrantes de esa pareja, de sus deseos, de su capacidad para relacionarse entre sí y con los demás. Si las conclusiones de un psicodiagnóstico se pierden en datos y detalles irrelevantes y no logra describir algo acerca del lugar que existe para el niño que será adoptado en la psiquis de quienes lo esperan, la tarea habrá fracasado aún cuando el trabajo haya sido tan exhaustivo como engorroso.
Indicadores como puertas y ventanas, adecuadas ramas en el árbol, brazos extendidos son más importantes que detenerse a evaluar algún signo de ansiedad en los trazos o la presión del lápiz sobre el papel.


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4/2/13

Atención y Concentración: Test de Toulouse en Psicología Forense


Como se señaló en entradas anteriores, en los casos de accidentes de trabajo o accidentes de tránsito, como así también de mala praxis médica, el Trastorno Por Estrés Postraumático (PTSD) es una patología que sobreviene frecuentemente a las víctimas.

Uno de los criterios diagnósticos DSM IV para el mencionado trastorno refiere a “síntomas persistentes de la activación (arousal)”, entre los cuales se encuentra la dificultad en las funciones psíquicas de atención y concentración.

La entrevista clínica y adecuada evaluación de la semiología proporcionarán datos acerca de los signos que den cuenta de alteraciones, las cuales podrán ir desde una ocasional tendencia a la distracción hasta severas dificultades para mantener una conversación o poder dirigir la atención voluntariamente a un tema nuevo, pero en algunas oportunidades la objetivación y cuantificación de los resultados en casos dudosos a la observación clínica tiene un importante valor diagnóstico.

El Test de Toulouse está destinado a la evaluación de estas funciones y su administración dura solo diez minutos; utilizándose un protocolo al que se coloca un carbónico en el reverso para que queden marcados los aciertos, errores y omisiones del examinado.



ADMINISTRACIÓN:
La consigna es que el sujeto mire las tres figuras de arriba y que tache con una línea las que sean iguales a esas tres, comenzando arriba y de derecha a izquierda. Debe hacerlo lo más rápido posible y sin saltear ningún signo. Se le puede decir que pruebe en la última línea para ver que haya entendido la consigna.
Cuando pasa cada minuto se le avisa para que haga una x y luego continúe realizando la prueba. Cuando empieza el minuto 11 termina la prueba, y lo normal es que haya entre 160 y 250 respuestas.

EVALUACIÓN:
Se deben contar:
1- Los aciertos, 2- Las omisiones, 3- Los errores.
La prueba tiene una evaluación cuantitativa y una evaluación cualitativa. Para la cuantitativa, el número de aciertos debe ser de 160/250; el número de fallos (aciertos + omisiones) no debe superar el 10% de los aciertos; y los errores no deben superar el 20% de las omisiones.
Si aparece alguna de estas alteraciones:
1- El número de aciertos es inferior al esperable: posible inhibición anímica.
2- Si hay más errores que omisiones: posible déficit de inteligencia.
3- Si las omisiones exceden el 20%: puede interpretarse como profunda falta de atención.
Cociente de Concentración= A-E/A+O siendo el índice normal entre 0,93 y 1,00

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2/2/13

Test Del Dibujo Del Reloj En La Evaluación Del Deterioro Cognitivo


En la práctica pericial algunas veces nos encontramos con que es importante evaluar el funcionamiento cognitivo del examinado. En algunos casos esto se requiere en los puntos de pericia, mientras que en otras oportunidades debemos hacerlo cuando existe la posibilidad de que se intente atribuir algunas de las alteraciones que presenta el peritado a un deterioro propio de su edad.
Entre las técnicas que pueden utilizarse con esta finalidad encontramos el MMSE que ya hemos tratado y otras similares, pero tal vez la que ofrece la más rápida administración y evaluación es el CDT (Clock Drawing Test).
Mediante esta prueba se evalúa el análisis visual, la percepción, la ejecución motora, la atención, el lenguaje y la comprensión, y el conocimiento numérico.

DESCRIPCIÓN
_ Se trata de un instrumento muy sencillo y breve de evaluación del funcionamiento cognitivo.
_ Consiste en que el paciente ha de dibujar un reloj determinado, para lo cual se le da la siguiente orden: «Dibuje un reloj: dibuje una esfera y ponga todos los números de las horas en ella. Ponga las agujas en las 11:10.

CORRECCIÓN E INTERPRETACIÓN
_ Se obtiene una puntuación total indicativa del funcionamiento cognitivo. Para obtener dicha puntuación se han de ir sumando los siguientes criterios (son los criterios originales):
_ Si sitúa el número 12 correctamente (arriba) se le da 3 puntos.
_ Si pone los 12 números, 2 puntos.
_ Si dibuja las 2 agujas, 2 puntos.
_ Si las sitúa correctamente en la hora que se le pide (11:10), 2 puntos.
_ La puntuación total oscila pues entre 0 y 9, siendo los puntos de corte recomendados:
_ 0-6: deterioro cognitivo.
_ 7-9: funcionamiento cognitivo normal.


1/2/13

Consultor Técnico Durante La Pericia Psicológica


La presencia del consultor técnico en la peritación de oficio reduce la posibilidad de errores en la evaluación del actor, como así también la posibilidad de que omisiones por parte del examinado al describir su situación clínica deriven en una conclusión diagnóstica que arroje valores de incapacidad inferiores a los que corresponden al cuadro clínico que se manifiesta.
Una situación similar se presenta, extrajudicialmente, cuando la víctima concurre a una evaluación que realiza una junta médica en la compañía de seguros con la finalidad de llegar a un acuerdo por medio de una negociación directa. Habitualmente no se encuentra presente ningún especialista controlando esta evaluación y es más probable que se produzcan errores y omisiones que se deriven en resultados de incapacidad inferiores a los existentes, ya sea por haberse diagnosticado un trastorno psíquico diferente o porque se le asigne una gravedad menor a la real.
En cuanto al concepto de Consultor Técnico, Rodolfo E. Witthaus describe las características de la siguiente manera en su texto Prueba Pericial:
El CPN ha introducido la posibilidad del patrocinio técnico de las partes al autorizar a éstas a designar un consultor técnico. El consultor técnico es primordialmente un auxiliar de la parte, y hará resaltar en la práctica, sin por ello faltar a la lealtad, probidad y buena fe con que debe proceder, aquellos aspectos técnicos que favorecen a la parte que asesora técnicamente en el proceso. Por ello la parte no puede pretender una nueva pericia por la disparidad de criterio entre su consultor técnico y el perito designado de oficio por el juzgado.
Fenochietto-Arazi señalan las diferencias con el perito al expresar que no debe aceptar el cargo ante el juzgado, no está sujeto a las causales de recusación; puede o no presentar su dictamen al expediente y no actúa en la etapa deliberativa ni conclusional junto al perito. Tampoco se encuentra legitimado para impugnar el dictamen, ni siquiera para pedir explicaciones al experto, pues carece de mandato para este fin, encontrándose impedido de ejercer la representación convencional por no ser procurador o abogado. Sí puede presentar su dictamen y formular observaciones a la pericia ante las explicaciones ordenadas por el juez.
En un reciente fallo la Sala C sostuvo que el consultor técnico presenta una figura estrictamente análoga a la del abogado y opera en el proceso a manera de este último, por lo cual debe comprendérselo en el amplio concepto de defensor-consultor y el tal carácter es el reemplazante de la parte que lo ha designado para hacer por ella las observaciones pertinentes, controlando técnicamente el desarrollo de las diligencias periciales e inclusive pudiendo presentar dicho consultor su propio informe dentro del plazo fijado para el perito.
Por su parte la Sala B del fuero civil sostuvo que la labor del consultor técnico está íntimamente relacionada con la pericia a practicar en el expediente; de allí que pueda presenciar las operaciones técnicas que se realicen y formular las observaciones que considere pertinentes pero no pueda intervenir en la elaboración del dictamen propiamente dicho.

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