25/10/16

Evaluación Preliminar De Menores Víctimas De Abuso Sexual: SVA-CBCA – Pata Negra – CAT-A, CAT-H, CAT-S

En muchas ocasiones las denuncias por delitos sexuales cometidos en perjuicio de menores de edad son realizadas como consecuencia de que el niño comunica los hechos de abuso a diversas figuras significativas de su entorno y no sólo a alguno de sus padres.
Así es que muchas veces comienzan de esta manera los múltiples interrogatorios que practican sus familiares, maestros, profesionales de los gabinetes psicopedagógicos escolares y, también en algunos casos, se realizan evaluaciones psicológicas por el profesional que pudiera estar a cargo del tratamiento psicoterapéutico del niño.
Con respecto a todas estas posibilidades, debe tenerse presente y en cuenta que los repetidos e inadecuados interrogatorios y evaluaciones son susceptibles de producir distorsiones de importancia que serán capaces de afectar notablemente la validez de la declaración del menor en el momento de relatar los acontecimientos a los peritos designados para su actuación en Cámara Gesell.
Las evaluaciones previas a las que se realizarán en sede judicial deben ser realizadas evitando repeticiones innecesarias, inducciones, preguntas sugestivas, promoviendo el relato libre del menor, evaluando su nivel cognitivo, su capacidad para distinguir entre verdad y mentira, su habilidad verbal y para reconocer cantidades, temporalidad, conceptos relacionados con la ubicación de objetos en relación a otros, capacidad para identificar prendas de vestir, partes del cuerpo, etc.
La calidad del testimonio se relaciona con la exactitud, cantidad y relevancia de la información aportada, como así también su resonancia afectiva, y existe una diferencia entre los recuerdos derivados de sucesos internos de aquellos que se derivan de sucesos externos, es decir que existen diferencias entre los recuerdos que son producto de la imaginación de los que se encuentran originados externamente por ser derivados de la percepción.
La validez de una declaración se relaciona con la inmediatez con que se toman los testimonios y se realizan las evaluaciones periciales, ya que los interrogatorios reiterados, las evaluaciones inadecuadas y hasta el pensamiento constante sobre los acontecimientos resulta en la disminución de las diferencias entre lo imaginado y lo efectivamente percibido y vivenciado.
Así es que toda entrevista de evaluación preliminar no debe ser realizada por el terapeuta del niño, ni por los profesionales que integran el equipo psicopedagógico escolar. La entrevista que debe administrarse no tiene las características de una entrevista con fines psicoterapéuticos sino que debe realizarse conforme a un protocolo estructurado, el cual fue elaborado específicamente para obtener el relato, libre de sesgos, de los menores víctimas de delitos sexuales.
De acuerdo a la Psicología Del Testimonio, las descripciones de eventos que han sucedido realmente difieren en contenido, calidad y expresión de aquellas otras que son producto de la imaginación, de la invención, de la sugestión, o de la inducción realizada por terceros.
El material obtenido debe ser analizado con la finalidad de verificar la presencia o ausencia de diversos Criterios De Realidad que en su conjunto conforman el CBCA, parte esencial de la técnica SVA, la cual debe aplicarse en su totalidad cumpliendo con los requisitos para una adecuada administración de la Entrevista y evaluando los aspectos considerados en la Lista De Validez.
Se trata de una técnica que no se encuentra estandarizada, lo cual no quiere decir que no posea una gran utilidad para calificar un relato como válido en la medida de que la técnica fundamental de cualquier evaluación psicológica, la entrevista, haya proporcionado los contenidos suficientes y necesarios para un análisis apropiado. Las limitaciones verbales y los estados de gran inhibición que pudiera presentar el niño van a constituir una dificultad para arribar a una conclusión que refleje la real validez del relato obtenido.
La administración de técnicas gráficas como el Dibujo Libre, Test De La Familia, Familia Kinética, H.T.P., Persona Bajo La Lluvia, etc. van a ser de utilidad para obtener un material proyectivo que se podrá relacionar con los contenidos de la narración de los acontecimientos en la entrevista, pero sin que esto signifique que deban analizarse este relato con la finalidad de formular ninguna hipótesis interpretativa. Recordemos que no se trata de una entrevista psicoterapéutica sino que se trata de una declaración.
De la misma manera, instrumentos diagnósticos como los tests temáticos Pata Negra – Patte Noire, y CAT-A, CAT-H, y el suplementario CAT-S pueden proporcionar una información de gran relevancia acerca del niño y de sus procesos psíquicos.
El test Pata Negra de Louis Corman es una técnica proyectiva temática compuesta por una serie de láminas que contienen escenas claramente definidas en su estructuración pictórica, las que representan distintas situaciones conflictivas correspondientes al desarrollo psicológico de niños de 6 a 12 años.
Es un test proyectivo, que se presenta con 16 láminas, realizadas por Paul Dauce, donde aparecen dibujos de dos cerdos grandes y tres más pequeños en diferentes actitudes, y cada lámina apunta a temas diferentes: Oralidad, Analidad, Sexualidad, Agresividad, Dependencia - independencia, Culpabilidad, Sexos invertidos, Padre Nutricio, Madre ideal.
El C.A.T.-A y el CAT-H de Leopold Bellak investigan dificultades en la alimentación (orales), complejo de Edipo, rivalidad, escena primaria, masturbación, agresión, culpa y castigo, la respuesta de los padres frente a las distintas conductas, miedos, hábitos, analidad, interacción familiar, etc. Se busca encontrar respuesta a la modalidad de reaccionar del niño frente a sus problemas de crecimiento.
El material del C.A.T.-A consiste en 10 láminas, dos de ellas son escenas genuinas, las demás están ligeramente antropomorfizadas, mientras que el CAT.H muestra las mismas escenas con personajes humanos.
El C.A.T.-S que es el suplemento, también son 10 láminas, numeradas de 1 a 10 todas con escenas de animales que tienen distinto grado de antropomorfización; explora determinadas situaciones conflictivas que si bien no son tan generales resultan frecuentes: como accidentes, situaciones traumáticas, intervenciones quirúrgicas (momento previo y posterior), problemas de aprendizaje, roles parentales, narcisismo, interacción y competencia entre pares, el lugar del varón y el de la mujer, el origen de los niños, el médico, la medicina y las enfermedades, la castración, violencia, abuso sexual, violación, etc.
Se puede elegir la o las láminas del C.A.T.-S que se consideren importantes para agregar al administrar el C.A.T.-A o el C.A.T.-H según el caso, por ejemplo, si se trata de posibles problemas escolares, agregaremos la número 2. Si se trata de problemas de salud, las láminas 5 y 8, siendo la lámina 9 de un gran valor para algunos casos de abuso, especialmente intrafamiliar.

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17/10/16

Accidentes De Tránsito: Trauma Psíquico y Repetición

En los casos de accidentes de tránsito puede verse con gran frecuencia que sobreviene a las víctimas todo un conjunto de alteraciones que dan cuenta de un traumatismo psíquico por el que el sujeto se ha confrontado con la posibilidad de su propia muerte o la de un semejante significativo para su vida.

Este conjunto de alteraciones incluye los fenómenos de reexperimentación, evitación y aumento de la activación, los cuales directa o indirectamente implican la repetición o el temor a la repetición del evento original con sus secuelas o con un desenlace fatal. La teoría y la clínica psicoanalíticas ponen en evidencia esta repetición y la fijación de la víctima al trauma: ha sobrevenido a la víctima una Neurosis Traumática, patología denominada como Trastorno Por Estrés Postraumático en las clasificaciones gnosográficas más actuales.

Resulta importante destacar que si bien este conjunto de manifestaciones de ansiedad, reacciones psicosomáticas y el intento del procesamiento del acontecimiento puede tener lugar tanto durante los sueños como durante la vigilia, el intento de elaboración psíquica también puede producirse, no ya por la vía simbólica, sino también “en acto”, y esto implica hablar de un incremento de la proclividad accidentógena de la víctima. Este fenómeno es capaz de conducir al sujeto hacia un nuevo accidente en lo real como intento fallido de tramitación del traumatismo original. Nos ocuparemos de esta posibilidad más adelante.

En diversos textos se define al trauma como una cantidad de excitación que excede la capacidad del sujeto para controlarla y derivarla psíquicamente y, respecto de las neurosis traumáticas, Freud señala que ante un suceso se produce una afluencia tal de excitación que el aparato psíquico no puede tramitar las excitaciones según el principio de constancia. Por este motivo, este aflujo de excitación obliga al aparato anímico a realizar una tarea que está más allá de este principio y que consiste en ligar la excitación de forma que sea posible la descarga. La repetición en los sueños en que el sujeto revive la situación traumática es atribuida a la compulsión de repetición.
También en este sentido, Henri Ey señala en su Tratado de Psiquiatría que los trastornos del sueño manifiestan a la vez el exceso de tensión que impide conciliar el sueño y la necesidad de expresión que da lugar a las pesadillas, las cuales consisten en la repetición de la escena traumática.

En el texto “Más Allá Del Principio De Placer” de 1920 Freud se aboca al estudio de los sueños traumáticos y se pregunta acerca del motivo por el que, si el sueño es una tramitación de deseo, conduzca al sujeto una y otra vez a la situación penosa. Los sueños traumáticos se caracterizan por surgir en personas que se han visto determinadas por una situación traumática como un accidente y en donde lo que se produce en el sueño es la repetición de ese suceso traumático. Dice textualmente: “la vida onírica de las neurosis traumáticas muestra el carácter de reconducir al enfermo una y otra vez a la situación de su accidente, de la cual despierta con renovado terror. El enfermo está, por así decir, fijado psíquicamente al trauma.”

De esta manera Freud dice que el sueño traumático es el que contradice la teoría acerca del sueño como realización de deseos, no sucediendo lo mismo con los sueños de angustia (pesadillas) en tanto aun cuando en estos la función del sueño está a punto de fracasar, el sujeto se despierta y esto opera como defensa ante la emergencia de lo traumático. De la misma manera, los sueños punitorios tampoco representan un obstáculo a la teoría, ya que en estos se sustituye la realización de deseos prohibida por el correspondiente castigo.
Estas diferencias marcan también importantes diferencias en la clínica en cuanto a la manera de trabajar con los sueños de angustia, equiparables a las pesadillas y los sueños traumáticos equivalentes a los pavores nocturnos de los niños.

Cuando se produce una emergencia de un sueño de angustia el sujeto asocia en análisis y por lo tanto se lo puede trabajar como cualquier otro sueño. La presencia de angustia insta al trabajo en análisis y puede verse que muchas veces el paciente está esperando el momento de la sesión para contarlo y elaborar esto que se presenta en su sueño. En el caso del sueño traumático no hay asociaciones, siempre aparece lo mismo: el sujeto lo refiere al accidente o a la misma situación soñada. Estos sueños son repetitivos y la posibilidad de trabajo es hacer hablar al sujeto sobre el accidente o la situación traumática vivida relatándolo con la mayor cantidad posible de detalles, que diga todo lo que le pasó, lo que pensó, cómo lo vivió, qué pasó con quienes estaban con él, y para lograr esto el analista deberá ir preguntando con la finalidad de hacer hablar al paciente. Este trabajo es, en definitiva, el de lograr la derivación de esa investidura a través de la palabra, un trabajo elaborativo similar al que se realiza en el caso de un duelo.

Pero en la primera parte de este trabajo mencionamos otra clase de repetición posible, una repetición en acto que involucra la motricidad, la acción, la escenificación del trauma en la vigilia y en la realidad de una víctima. Un traumatismo psíquico que no ha encontrado una vía de expresión y derivación por medio de la vía simbólica puede generar toda la gama de fenómenos de repetición posibles como intento de tramitación, entre los cuales no debe dejar de considerarse la posibilidad de nuevos accidentes, ya sean éstos mitigados de alguna forma o no, que conduzcan al sujeto a una nueva situación traumática, a un nuevo riesgo para su vida, y a un probable aumento de la gravedad del cuadro clínico postraumático existente.

Aquello que no puede tramitarse y derivarse por la vía de la palabra es susceptible de repetirse en acto. Freud utiliza el término “agieren” para estas repeticiones que involucran el cuerpo y la esfera motora, y Otto Fenichel plantea estas formas particulares de repetición en su texto sobre las neurosis.

La posibilidad de remisión de un trastorno postraumático siempre estará ligada a las posibilidades de simbolización, y por este motivo siempre es de importancia la asistencia psicoterapéutica a las víctimas de la forma más inmediata posible, lo cual es más que poco frecuente, ya que por lo general estos pacientes inician un tratamiento con un trastorno crónico y una sintomatología consolidada.

Cuando desde las partes demandadas y las aseguradoras se cuestiona a los peritos que indican tratamientos psicoterapéuticos prolongados, señalando que deben sugerirse tratamientos breves, lo que se hace en realidad no es otra cosa que limitar la palabra, el trabajo elaborativo y una adecuada derivación del trauma. En definitiva, lo que se termina por promover es el silencio, el acto y, por lo tanto, el renovado peligro.

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Bibliografía:
Freud, Sigmund, La Interpretación De Los Sueños, Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1990.
Freud, Sigmund, Más Allá Del Principio De Placer, Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1990.
Fenichel, Otto, Teoría Psicoanalítica De Las Neurosis, Paidós, Buenos Aires, 1990.
Rebagliati, Anahí, Depto. Psicología Clínica Universidad Kennedy, Buenos Aires, 1993.
Imbriano, Amelia, Depto. Psicoanálisis Universidad Kennedy, 1992.